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最近这几年里，免疫治疗取得的成就实在是太多了，有时候甚至都找不出新词儿来夸赞……不过有一说一，距离战胜癌症这个终极目标，免疫治疗已经斩获的战果，还只能算是拼图的一部分。所以免疫治疗的发展浪潮，还在一刻不停地滚滚向前。

当然，免疫治疗的浪潮也有着明确的流向，其中的一大方向就是用生物标志物指导精准用药，让现有的免疫治疗药物找到“更合适”的患者，发挥出更大的作用，相关研究隔三差五就会有新的进展；另一个大方向则是寻找新的治疗靶点、开发新型免疫治疗药物。

最近在Signal Transduction and Targeted Therapy 期刊上，浙江大学医学院附属第一医院王东睿教授、中国科学院北京基因组研究所孙英丽研究员等三位中国学者，就发文深度盘点了免疫新靶点、新疗法和生物标志物的探索进展[1]，一起来看！

第一部分：免疫治疗新靶点

1、T细胞免疫检查点相关疗法

免疫检查点是一类在免疫细胞上表达的免疫抑制分子、抑制免疫细胞激活，在自身免疫预防中起着关键作用，但其过度表达则会抑制免疫功能、导致肿瘤发生；而目前使用的免疫检查点抑制剂（ICI），就是通过阻断免疫检查点、增强抗肿瘤T细胞活性来抑制肿瘤生长。

ICI疗法的发展起自PD-1/PD-L1和CTLA-4/B7-1/2两条免疫检查点通路，相应的ICIs已取得显著的临床进展，尤其是对非小细胞肺癌（NSCLC）、结肠癌、黑色素瘤和肾细胞癌，然而只有20-30%的患者在ICI治疗后实现长期生存，其潜在机制之一，就是存在其它抑制性分子的表达，因此不断识别新的免疫检查点靶标，开发相应的ICIs药物就至关重要。

目前T细胞表面已知的免疫检查点分子如下图所示，各种免疫检查点的表达分布、起效机制和影响范围有一定不同，例如CTLA-4主要调控的是效应T细胞和调节性T细胞，但PD-1的表达还可见于T细胞之外的B细胞、NK细胞等免疫细胞，因此在抗肿瘤免疫应答中的影响可能更广泛。

图2.T细胞上的免疫检查点及其相应受体

有关PD-1/L1通路和CTLA-4通路的起效机制及其影响，既往已有大量研究叙述，本文将主要聚焦其它的免疫检查点，其中的LAG-3、TIGIT等已经成为新一代在研免疫治疗药物所针对的重点目标，以下就将逐个进行介绍。

①T细胞免疫球蛋白粘蛋白-3（TIM-3）

TIM-3是主要存在于CD8+细胞毒性T细胞（CTLs）、CD4+1型辅助性T细胞（Th1 Cells）和一部分调节性T细胞（Treg）表面的免疫检查点，此外在树突状细胞、NK细胞等免疫细胞中也有表达。靶向TIM-3的单抗与PD-1/L1抑制剂联合，已在早期临床研究中表现出抗肿瘤活性[2]，并有至少两种（Cobolimab、Sabatolimab）进入临床III期研究阶段。

②淋巴细胞活化基因3（LAG-3）

抗原刺激可诱导CD8+或CD4+T细胞表达LAG-3，并导致免疫功能的抑制，从而减少T细胞的细胞因子释放和细胞毒性，这种情况显然就不利于抗肿瘤免疫了。已有研究显示，多种肿瘤模型中的T细胞表面，会同时表达LAG-3和PD-1两种抑制性分子。

LAG-3是当前ICI药物研发和基础研究的热点，今年美国FDA已批准了首个LAG-3抑制剂Relatlimab上市，在临床II/III期研究RELATIVITY-047临床试验中，Relatlimab联合纳武利尤单抗用于一线治疗，较纳武利尤单抗单药治疗，显著改善了晚期黑色素瘤患者的中位PFS（10.12m vs 4.63m）。

此外，耶鲁大学陈列平教授团队已发现了LAG-3的配体FGL1（纤维蛋白原样蛋白1）[3]，此后的相关研究显示，LAG-3/FGL1通路是一条独立于PD-1/L1的免疫检查点通路，会导致T细胞衰竭、功能障碍及癌细胞逃避免疫监视，因此在抑制PD-1/L1通路的基础上针对FGL1进行阻断，有望成为新的ICI疗法，尤其是用于NSCLC的治疗。

③核受体亚族2，F组第6号成员（NR2F6）

NR2F6是一种孤核受体，与TIM-3、LAG-3等位于细胞表面不同，它是细胞内的免疫检查点，可负向调控肿瘤抗原特异性T细胞的激活、募集和增殖等进程，从而影响抗肿瘤免疫应答，已有研究显示，在非小细胞肺癌（NSCLC）等多个瘤种中，均存在NR2F6的表达上调，且与免疫应答受限有关，提示了NR2F6作为免疫治疗新靶点的价值[4]。

④T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（TIGIT）

TIGIT是存在于多种不同功能亚群T细胞，以及NK细胞表面的抑制性分子，而且往往与PD-1、LAG-3等同类“臭味相投”，即它们会同时表达、共同抑制免疫功能，其表达与患者预后不佳有关，因此TIGIT也是当前ICI研发的热门靶点，多项临床研究正在进行之中。

⑤T细胞活化V结构域Ig抑制因子（VISTA）

VISTA的结构和功能与PD-1颇为相似，不过它主要在淋巴器官和骨髓细胞，以及肿瘤微环境中的部分肿瘤细胞和免疫浸润淋巴细胞（TILs）表面表达，而从起效机制来看，VISTA和PD-1的免疫调控途径相对独立，因此靶向VISTA的治疗药物与PD-1抑制剂联合，有望实现协同增效，已有部分抗VISTA单抗将进入临床早期研究。

⑥B/T淋巴细胞弱化因子（BTLA）

BTLA 分布在多种不同的免疫细胞表面，从名字也能看出它抑制免疫应答的功能，与相应配体——疱疹病毒入侵介质（HVEM）结合后，BTLA就会显著抑制T细胞的激活。相比上文提到的其它免疫检查点，BTLA的相关研究进度偏慢，还在开展作用机制层面的探索。

2、T细胞上的免疫刺激分子

①OX40/CD134

OX40在T细胞被激活的24-72小时后开始表达，与同源配体OX40L结合后，可调节T细胞的激活信号，维持效应T细胞抗肿瘤活性，并减少调节性T细胞数目，从而增强抗肿瘤免疫应答。遗憾的是，不管是单药还是联合PD-1/L1抑制剂或其它治疗手段，OX40激动剂在许多临床研究中的表现都不理想[5]，未来需要其它方法来发掘该靶点的价值。

②可诱导共刺激分子（ICOS）/CD278

ICOS同样在被激活后的T细胞表面表达，调控T细胞的增殖和功能，其表达水平可用于预测现有ICI药物的疗效，尤其是抑制CTLA-4 通路可能与激活ICOS存在协同增效性，目前针对 ICOS 通路的免疫治疗药物已进入早期临床研究。

③4-1BB/CD137

作为维持免疫稳态的重要调节分子，4-1BB的知名度非常高，靶向它的两种单抗药物也已完成了临床I期研究，但单药治疗不足5%的ORR实在难称满意，联合PD-1抑制剂时的ORR也不足30%，所以优化患者选择、探索新的联合方案，将是后续临床研究的重点。

④CD27

CD27能够诱导效应T细胞、记忆T细胞的增殖和分化，并增强B细胞和NK细胞的激活，从而发挥抑癌作用[6]。许多弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和Burkitt淋巴瘤患者，会存在CD27或其配体CD70的基因突变/缺失，因此CD27早早就被视为重要的治疗靶点，虽然首个靶向CD27 的单抗药物Varlilumab，因疗效有限和剂量限制性毒性已被终止开发，但该靶点的药物研发和临床研究仍在进行之中。

⑤NK细胞免疫检查点

NK细胞也是重要的免疫细胞亚群，且癌细胞往往为逃避T细胞的追杀，下调主要组织相容性复合体（MHC）表达，而这会使NK细胞更易于杀伤癌细胞，同时单抗类药物的重要起效机制——抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC），也主要由NK细胞来执行，这些都反映出NK细胞对免疫治疗乃至癌症治疗的重要意义。

NK细胞的抗肿瘤活性，会受到NK细胞免疫球蛋白样受体（KIR）、NK细胞凝集素样受体亚家族C成员A（NKG2A）、CD96等抑制性免疫检查点的负向调控，上述位点也是在研新药的目标，不过临床研究进展较为坎坷，如靶向NKG2A的首创新药（First-in-class）Monalizumab，近期在治疗头颈鳞状细胞癌（HNSCC）的关键临床III期研究中失利，业界正在静待后续关键临床研究（如联合度伐利尤单抗治疗NSCLC的PACIFIC-9研究）结果。

第二部分：细胞免疫疗法

细胞免疫疗法同样是当前免疫治疗最重要的发展方向之一，在研疗法基本可以分为以下四大类：CAR-T疗法、NK细胞疗法、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法和T细胞受体（TCR）疗法（又称TCR-T），本篇综述也逐一进行了盘点。

1、TIL 疗法

TIL疗法已经在黑色素瘤、肺癌、宫颈癌等一系列瘤种中开展了探索，从目前报告的临床研究数据来看，TIL单独使用时的ORR为25-44%，对一些已经用尽了常规治疗手段，生存希望非常渺茫的患者，TIL疗法可能是救命稻草，甚至有患者实现了≥10年的长生存。

基于治疗PD-1抑制剂经治黑色素瘤患者的一项临床II期研究结果（ORR 36.4%），TIL疗法lifileucel（LN-144）已接近获批；TIL联合PD-1抑制剂，治疗宫颈癌等实体瘤的临床研究中，ORR更是高达36.7%-87.5%[7]，提示TIL疗法与ICIs可能存在显著的协同增效作用，潜在机制可能包括ICI增强TIL本身的杀伤能力、ICI激活其它类型免疫细胞来助力TIL等，但未来仍需大规模研究来验证TIL+ICI方案的疗效和安全性。

2、TCR-T疗法

TCR-T是一种高度个体化的免疫疗法，其作用机制是基于患者肿瘤特点、个体化改造T细胞表面受体，并将改造后的T细胞回输，让它们精准识别癌细胞表面的特异性抗原，进而有效杀伤癌细胞，这就对抗原选择和T细胞体外改造提出了很高的技术要求，相比于其它细胞疗法，TCR-T疗法的研发进度偏慢，但也在肝癌、乳腺癌等瘤种中体现了初步疗效。

3、CAR-T疗法

CAR-T疗法的作用机制已经广为人知，本文就不再赘述了。自2017年8月诺华公司的Kymriah获批上市，开启CAR-T疗法时代以来，截至发稿时国内外已有7种CAR-T疗法获批上市，在美国获批的产品有：Kymriah（诺华），Yescarta、Tecartus（两款均为吉利德/KitePharma），Breyanzi、Abecma（两款均为BMS），Carvykti（传奇生物）。

我国目前则有2款CAR-T疗法实现商业化，分别为复星凯特阿基仑赛注射液（吉利德/Kite授权的Yescarta本地化生产版）、瑞基奥仑赛注射液（药明巨诺）。上述7种CAR-T疗法中，有5种靶向CD19，另外2种则针对多发性骨髓瘤中的增殖诱导配体（APRIL）或细胞成熟抗原（BCMA），在我国获批的两款CAR-T疗法靶点均为CD19，此外正进行中的CAR-T疗法临床研究更是超过了1000项。

图3.CAR-T疗法的使用流程

不过CAR-T疗法的发展也不是一路顺风顺水，存在细胞因子释放综合征（CRS）等严重副作用和脱靶毒性、制备流程费时费力、对实体瘤疗效有限、长期临床获益仍待评估，这些都是老生常谈的问题了。学界为解决上述问题也提出了很多思路，主要有：

1）拓宽治疗靶向的肿瘤特异性抗原数量，例如以双特异性CAR-T细胞，靶向CD19/CD22的其中之一或同时靶向，但脱靶毒性会对此类CAR-T细胞的使用带来挑战；

2）提升CAR-T细胞的激活时长、增殖能力和长期抗肿瘤活性，减少过度激活或过早耗竭；

3）优化CAR-T制备流程并节省成本，尤其是推广通用型（off-the-shelf）CAR-T疗法；

4）给CAR-T细胞加装“自杀开关”，以减少脱靶毒性。

4、NK细胞疗法

基于NK细胞的细胞免疫疗法，近年来的关注度也不断升温，而且许多T细胞免疫疗法中使用的技术，例如嵌合抗原受体（CAR）都可以移植过来。相比T细胞免疫疗法，NK细胞免疫疗法具有以下优势，如：

1）移植物抗宿主反应，以及CRS等严重副作用的风险较小；

2）更易稳定扩增数量，获得通用型治疗产品；

3）更适合治疗与特定病毒感染，如EBV、HPV有关的癌症；

4）与单抗类靶向药联合使用有望协同增效。

但NK细胞疗法也有一些劣势，例如在患者体内的扩增能力和抗肿瘤活性更难长期维持、可能导致癌症复发，以及受到免疫抑制性微环境的影响等，这些也是NK细胞疗法下一步的破局重点，未来可考虑与免疫刺激分子、NK细胞免疫检查点抑制剂联合使用。

第三部分：现有免疫治疗的生物标志物

PD-L1是首个用于指导PD-1/L1抑制剂治疗的生物标志物，但由于PD-L1表达水平还会受到许多因素的影响，其准确性并不尽如人意，因此相关探索一直在继续，目前被发现的生物标志物或潜在标志物，可分为以下三大类：

1）可经组织样本免疫组化检测的表面分子，如PD-L1；

2）基因层面的标志物，如肿瘤突变负荷（TMB）、错配修复缺陷（dMMR）/高微卫星不稳定性（MSI-H）、新抗原、抗原提呈通路基因突变等；

3）ctDNA。

TMB和dMMR/MSI-H 已在临床上广泛应用，特别是多种PD-1/L1抑制剂获批“不限癌种”、治疗dMMR/MSI-H实体瘤患者的适应证，还有一些标志物则被间接利用，例如TMB和dMMR/MSI-H其实都反映了肿瘤的新抗原数量，未来有望开发出直接将“免疫原性新抗原”定量的检测方法；以液体活检ctDNA指导ICI使用，则是近年来临床研究探索的重点，液体活检的便捷性将受到青睐。

相比ICI生物标志物探索的火热，目前仍无可靠的生物标志物指导CAR-T疗法的使用，未来可利用的标志物可能以肿瘤相关抗原（TAAs），以及与CAR-T疗法本身特性（如T细胞亚群组成等）相关的标志物为主。

第四部分：其它类型免疫治疗简述

除ICI和细胞免疫疗法外，广义上的癌症免疫治疗还包括疫苗免疫疗法（治疗性肿瘤疫苗）、溶瘤病毒等。疫苗免疫疗法中发展较快的，主要是树突状细胞疫苗和肿瘤新抗原疫苗，前者主要通过增加树突状细胞疫苗数量，增强对患者体内幼稚T细胞的激活而促进抗肿瘤免疫，后者则是寻找和制备个体化的患者特异性新抗原，但这两种疫苗疗法都还面临一些转化难关，尚未在临床中得到广泛应用。

溶瘤病毒疗法则是通过改造特定类型的病毒，让它们“一箭双雕”，既能直接裂解癌细胞，又能激活患者抗肿瘤免疫应答。首个溶瘤病毒疗法于2015年获FDA批准治疗黑色素瘤，近年来这一领域的研究重点，则是溶瘤病毒与ICI和细胞免疫疗法的配合使用。

第五部分：改变抑制性肿瘤微环境

导致多数肿瘤微环境呈现免疫抑制状态的元凶，主要是巨噬细胞、髓系来源的免疫抑制细胞（MDSCs）、B细胞和一些特定的抑制性信号分子，以巨噬细胞为例，它的功能广泛、可塑性强（如肿瘤相关巨噬细胞可分为M1/M2表型），但在癌症微环境中往往会沦为癌细胞的帮凶，介导免疫逃逸和免疫抑制，尤其是M2亚型肿瘤相关巨噬细胞（TAM）。

图4.TAM对癌症和抗癌治疗的影响

因此以巨噬细胞为目标的抗癌治疗，往往以减少M2亚型TAM的数量，或将其功能恢复到有益抗癌/促炎性状态为目标，阻断集落刺激因子-1及其配体（CSF-1/CSF1R）通路、转化生长因子-β（TGF-β）等TAMs表面的抑制性分子，或激动Toll样受体（TLRs）、CD40等刺激分子，都有望调节和恢复TAMs的整体功能，但从CSF1R单抗cabiralizumab临床研究连遭失败的经验来看，针对单一靶点的治疗或不足以改变大局，更应尝试联合治疗。

此外，许多肿瘤细胞表面还会过表达专门针对巨噬细胞的“别吃我”信号——CD47，从而逃避巨噬细胞的杀伤和吞噬，因此针对CD47、及其配体信号调节蛋白α（SIRPα）进行阻断，也是一种免疫治疗策略，已有多种单抗类药物进入临床研究阶段，但由于CD47也普遍在血液细胞表面表达，该疗法的血液学毒性值得高度关注。与CD47类似的巨噬细胞“别吃我”信号，还有CD24/Siglec-10等分子，它们也有成为治疗靶点的潜力。

MDSCs近年来被高度重视，它是肿瘤发生发展和免疫抑制性微环境的关键，也是免疫治疗面临的最大障碍之一，大量在研药物和治疗策略，分别从抑制MDSCs功能、靶向其表面免疫检查点、阻断分泌的免疫抑制性分子、直接清除细胞等多个角度进行尝试，具体如下图所示，但大多数研究还处于临床前和早期临床阶段，取得成果仍有待时日。

图5.靶向MDSCs的治疗策略

而B细胞像巨噬细胞一样，对免疫治疗的作用同样存在两面性，促炎性B细胞可以将T细胞招募到肿瘤部位，而抗炎性B细胞会影响T细胞的抗肿瘤活性。设法对肿瘤相关B细胞进行重编程，就能使免疫微环境更有利于免疫治疗，但这方面的探索还处于起步阶段。

最后是抑制性信号分子，目前被重点关注的对象有IDO酶、白介素-41（IL-41）、腺苷等，其中IDO抑制剂的临床研究已经全面铺开，但多项关键的临床III期研究相继失利，提示IDO抑制剂与ICI联合使用的前景仍待评估[8]，而针对IL-41及靶向腺苷通路的CD39/CD73的探索还处于临床前阶段。

第六部分：结语

ICI和CAR-T疗法的成功，确立了免疫治疗“癌症治疗第四极”的地位，但制约免疫治疗进一步发展的核心问题，就是“患者能否达到缓解”，这也是学界不断探索新的联合治疗策略、寻找有指导意义的生物标志物的原因。新技术、新疗法和更加深入的探索，会让免疫治疗不断壮大成熟，满足癌症患者迫切的临床需求。

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